La terapia dialettico comportamentale (DBT)

La terapia dialettico comportamentale (DBT)

La terapia dialettico-comportamentale (Dialectical Behavioral Therapy, DBT) è un trattamento sviluppato da Marsha Linehan alla fine degli anni ’70 pensato originariamente per soggetti a grave rischio suicidario che soffrono di disturbo borderline di personalità. Tale approccio terapeutico ad oggi si è dimostrato efficace anche nel trattamento di altre condizioni, come disturbi dell’umore, disturbi alimentari, PTSD, disturbi d’ansia e abuso di sostanze. Esso si basa sull’integrazione di tecniche cognitivo-comportamentali, mindfulness e strategie dialettiche, con l’obiettivo di aiutare le persone a gestire emozioni intense, tollerare la sofferenza e migliorare le relazioni interpersonali. Di seguito una panoramica dettagliata e puntuale degli aspetti principali della Teoria Dialettico Comportamentale.

Fondamenti teorici

La DBT basa il suo fondamento teorico sulla teoria bio-sociale della personalità, sottolineando il ruolo della disregolazione emotiva tanto nei comportamenti suicidari, in generale, quanto nello specifico, del disturbo di personalità borderline. Secondo il modello bio-sociale, l’individuo si trova in una condizione di interdipendenza e mutua reciprocità con l’ambiente che lo circonda, per cui l’ambiente e l’individuo si adattano e influenzano reciprocamente. Come sottolineato dalla stessa Linehan, il sussistere di una interazione dinamica bidirezionale tra una vulnerabilità emotiva innata individuale (fattori biologici) e la presenza di un ambiente  sociale di riferimento che non risponde adeguatamente ai bisogni emotivi (invalidazione), viene individuata come responsabile della peculiare disregolazione emotiva di questi pazienti.

Obiettivi principali

Si è visto come i pazienti che ricorrono alla DBT abbiano spesso più aree di vulnerabilità che richiederebbero attenzione. Pertanto nella DBT gli obiettivi vengono gerarchizzati rispetto alla priorità di intervento. In questo senso, al primo posto troviamo l’interruzione di comportamenti potenzialmente letali, quali comportamenti anticonservativi e autolesionistici di diverso grado. Al secondo posto viene inserita l’estinzione di comportamenti interferenti con la terapia, come ad esempio: ritardi alle sedute, annullamento degli appuntamenti, problemi di aderenza e compliance al trattamento. A seguire abbiamo poi la promozione di comportamenti mirati al miglioramento della qualità della vita: la risoluzione di problemi di relazione, crisi finanziarie o immobiliari, lavorative etc. Infine troviamo gli interventi atti a promuovere l’acquisizione di competenze, ovvero l’apprendimento di nuovi comportamenti in grado di sostituire i comportamenti inefficaci e aiutare i pazienti a raggiungere i loro obiettivi.

Struttura della terapia

La DBT si svolge in diverse modalità:

Gruppi di skills training: il gruppo è finalizzato all’acquisizione di competenze specifiche e si focalizza sull’insegnamento di abilità comportamentali quali la Mindfulness, la tolleranza della sofferenza, l’efficacia interpersonale e la regolazione emotiva. Il gruppo è gestito come una classe in cui il conduttore insegna le tecniche e assegnando compiti  a casa affinché i partecipanti facciano pratica differita, utilizzando le abilità apprese nei gruppi, nella loro vita quotidiana.

Terapia individuale: è mirata al supporto di una adeguata motivazione al trattamento, oltre che utile ad un approfondimento di problemi specifici del paziente. La terapia individuale si svolge in maniera parallela alla frequentazione dei gruppi.

Coaching telefonico: il terapeuta è disponibile per supporto tra le sessioni. Per aiutare a mettere in pratica le abilità in situazioni reali e fronteggiare momenti particolarmente critici che si presentino nella vita quotidiana.

Team di Consultazione: Utile a potenziare le capacità del terapeuta e prevenirne il burnout. Il team di consultazione aiuta il terapeuta a rimanere equilibrato nel suo approccio al cliente, pur sostenendolo nell’applicare interventi efficaci.

Le quattro aree di abilità (Skills)

Mindfulness: imparare a essere presenti nel momento (qui e ora), accettando senza giudizio le proprie emozioni e pensieri.

Tolleranza alla sofferenza: sviluppare la capacità di resistere a momenti di crisi, senza ricorrere a comportamenti dannosi, ovvero senza peggiorare la situazione.

Regolazione emotiva: imparare a riconoscere, comprendere e modificare le emozioni intense.

Efficacia interpersonale: ovvero imparare a chiedere ciò che si desidera, sviluppando parallelamente la capacità di declinare assertivamente, mantenendo i rapporti con gli altri nel rispetto altrui, di sé stessi e dei propri diritti.

Tecniche e strumenti

– Uso di schede di abilità (skill cards) per ricordare e applicare le tecniche apprese.

– Esercizi di mindfulness, come la respirazione consapevole o l’osservazione dei pensieri.

– Strategie di problem solving e di gestione delle crisi.

– Tecniche di accettazione e di cambiamento, spesso integrate in modo dialettico.

Approccio dialettico

Nella Terapia Dialettico Comportamentale, la dialettica è un concetto chiave e si riferisce alla capacità di bilanciare e integrare prospettive apparentemente opposte (sintesi), come l’accettazione e il cambiamento, al fine di  promuovere una maggior flessibilità cognitiva e  una più adeguata gestione emotiva. La dialettica in DBT incoraggia quindi a considerare le sfumature di grigio, anziché propendere per una visione in bianco e nero, supportando una maggiore tolleranza alla contraddizione e una migliore adattabilità alle sfide quotidiane. La DBT promuove un equilibrio dinamico tra l’accettazione della realtà, così com’è, e i possibili scenari di cambiamento. Anziché scegliere l’uno o l’altro, la dialettica cerca una sintesi che li integri entrambi, navigando la complessità e le difficoltà della vita in maniera più efficace.

Il trattamento DBT per pazienti con diverse patologie e con disturbo da uso di sostanze

Nel 2002, lo studio di van den Bosch e colleghi è stato il primo studio RCT (Randomized Controlled Trial) ad esplorare l’efficacia della DBT in pazienti con BDP (Borderline Personalty Disorder) in comorbilità (presenza in contemporanea di due o più malattie in uno stesso individuo) con Disturbo da Uso di Sostanze (Substance Use Disorder, SUD). Il trattamento si è dimostrato efficace nella diminuzione sintomatologica del BDP anche in comorbilità con SUD. Tuttavia gli autori hanno suggerito una implementazione dei programmi DBT con focus specifico su ciascun comportamento target. Gli autori del trattamento DBT hanno pertanto apportato alcune modifiche in tal senso al trattamento standard, utili al trattamento DBT-SUD.

In particolare:

– aggiunta di target specifici per l’uso di sostanze;

– incremento di strategie per favorire l’aderenza del paziente al trattamento   

  individuale e a quello in team;

– un programma di sostituzione per la sostanza:

– analisi delle urine tre volte a settimana;

– case management

Gli obiettivi che la DBT si pone nel lavoro con la dipendenza sono:

– ridurre l’uso della sostanza, compreso l’uso di sostanze illegali e di farmaci non prescritti;

– diminuire la sofferenza fisica data dall’astinenza dalla sostanza e/o dalle crisi di astinenza;

– diminuire il craving e il desiderio di uso della sostanza;

– evitare le circostanze e i trigger che sono collegati all’abuso, per esempio, nello specifico viene utilizzata la tecnica del “bruciare i ponti” con persone, posti e oggetti associati con la sostanza di cui si è fatto abuso (si raccomanda anche il cambio di numero di telefono e l’eliminare tutti i contatti telefonici delle persone con cui solitamente si abusava ed eliminare tutti gli strumenti che venivano utilizzati per l’uso della sostanza);

– ridurre tutti i comportamenti che conducono all’uso della sostanza, come per esempio momentanei ripensamenti rispetto all’obiettivo di astinenza e il credere che non sia possibile evitare l’uso della sostanza;

– incrementare comportamenti salutari e di supporto, come allargare la rete di amicizie, iniziare nuove attività e privilegiare ambienti che supportano l’astinenza dalla sostanza, piuttosto che ambienti che ne favoriscono l’uso.

In una prospettiva dialettica, il paziente è introdotto ad uno stato di “mente chiara”, ovvero una modalità intermedia tra “mente dipendente”, in cui quello che governa l’individuo è la dipendenza, e “mente pulita”, condizione nella quale la preoccupazione per la sostanza, se presente, non viene più vissuta come problematica. Trovarsi in mente chiara significa pertanto non fare più uso della sostanza e tuttavia essere consapevoli dei pericoli di recidiva. A tale scopo vengono  progettate strategie di prevenzione della ricaduta.

Tra queste troviamo ad esempio:

– fare surf sull’impulso, ovvero una pratica mindfulness tramite la quale osservare impulsi, craving e preoccupazioni, senza reagire, giudicarli e agire spinti da tali manifestazioni psicoaffettive, partendo dal presupposto che ogni impulso è per sua natura limitato nel tempo, ma spesso non è vissuto come tale.

– ribellione alternativa, in quanto il comportamento di dipendenza talvolta può essere una modalità di ribellione, è utile individuare modalità alternative per ribellarsi in modo efficace e non distruttivo.

La terapia DBT al Centro San Nicola

Al Centro di Post Cura San Nicola, l’approccio terapeutico prevede un lavoro integrato tra il programma dei 12 Passi (esposto in un articolo precedente) e la DBT. Durante il tempo di permanenza al San Nicola gli ospiti partecipano a gruppi di lavoro  seguendo i principali moduli della DBT: Mindulness, tolleranza alla sofferenza, regolazione emotiva ed efficacia interpersonale. Al lavoro di gruppo si affianca quello terapeutico individuale, con sedute, in media, settimanali. Gli ospiti hanno così la possibilità di affrontare i propri temi di vita ed approfondirli tramite le lenti della DBT mediante un rapporto terapeutico uno ad uno. Tutti i terapeuti, pur provenendo da orientamenti differenti, vengono infatti formati rispetto al protocollo DBT.

Compiti da svolgere agli ospiti

Agli ospiti vengono inoltre assegnati compiti da svolgere tra un incontro di gruppo e l’altro, o tra due sedute individuali. In questo modo essi hanno modo di applicare quanto appreso nelle dinamiche che emergono all’interno della struttura, in quanto spazio condiviso e partecipato. Lo svolgimento dei compiti oltre ad essere una sfida per il paziente, aiuta a mantenere l’attenzione sugli obiettivi e a monitorarne il livello di motivazione.

Strumenti utili nella gestione emotiva Il trattamento, di concerto con il programma dei 12 passi, permette all’ospite che si rivolge al Centro, di entrare in possesso di strumenti utili nella gestione emotiva, espletando una miglior risposta nei momenti di crisi utile a non peggiorare la situazione, nonché di ottenere una maggior consapevolezza del proprio funzionamento capace di renderlo in grado di partecipare ad una costruzione più assertiva del suo ambiente di vita. Tutto ciò depone per un più generale potenziamento dei fattori di protezione rispetto al rischio di disregolazione emotiva e comportamentale derivanti da una, spesso presente, vulnerabilità emotiva di base, sicuramente non attenuata dalla personale storia di dipendenza.